阿奇霉素耐药儿童支原体感染还能用什么?

  肺炎支原体(MP)感染广泛存在于世界各地,平时散在性发病,每隔 3~7 年出现一次地区流行,每次流行持续 1~2 年。自 2012 年全球多地区发生 MP 暴发流行,除 2015 年中国外,日本、英国报道的感染病例也出现显著升高

  我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多,每 3~7 年有一次流行高峰。在社区、家庭内或聚集人群中可以有流行感染,暴发则往往多在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群体中。MP 感染无显著性别差异[2]。

  2015~2020 年,北京 35 家前哨医院共收集了 41677 例急性呼吸道感染患者患者标本[3],其肺炎支原体(MP)阳性率为 6.16%。MP 流行主要发生在 8 月至 1 月,10 月达到高峰。研究结果也显示,2015 年~2019 年,其一直处于上升趋势,2019 年是个高峰,2020 年明显下降,可能与此时疫情防控有关。因此,今年门诊病例增多,也符合流行病学特征,需科学防范。

  中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识(2019 年)[2]示:IgM 抗体一般在感染后 4~5 天出现,3~4 周后达高峰,持续 1~3 个月甚至更长。

  太早抽血检查不行,阴性不能排除是支原体感染,因为产生抗体需要时间,一般在生病7 天左右才会出现;太早查出阳性,也不一定是现症感染,因为抗体一旦产生,会持续几个月到一年不等,这次的抗体还没产生呢,能够查出来的基本就是之前感染支原体后留下来的抗体。

  这也是有经验的医生不会太早去查抗体的原因,避免不必要的抽血,也降低住院费用。

  最有意义的,应当是病初查抗体是阴性,4~5 天(或 1 周)复查,呈阳性,那就提示是本次感染。

  可以做,但结果解读有一定难度(阳性不一定就是,阴性也可能有感染)。难以判断时,最好再做RNA 核酸,确认是否现症感染。

  有意思的是,不同共识引用的研究数据有差异,共识[2]写某种抗原检测方法法敏感度仅为核酸法的 60%~70%。

  关于检测方法选择,一句话总结:首选核酸检测,尤其是 RNA 核酸检测;抗体检测有意义,但判断有难度;抗原方便,可以做;培养敏感性低,不建议。

  症状与体征不平行(症状重,肺部体征不明显);肺部体征与 X 线不平行(肺部体征不明显,X 线改变明显);病理改变与临床及 X 线改变不平行(气管镜下病变重)

  1)不要忽略不同年龄的病情差异,传统观点认为 > 5 岁学龄期儿童及青少年多见,近年来更多临床证据支持,< 5 岁引起对该疾病的重视;

  单纯 MP 引起上呼吸道感染,无需治疗,也能自己好。需要强调的是,出现一些症状如干咳、咽喉疼痛、发热、头痛、精神状态差等,恰逢秋冬季节,都要考虑感染支原体可能。

  关于肺炎支原体的诊断的一句话总结,「症状为王」,检查为辅,综合判断。重视「三个不平行」、「两个不忽略」。

  根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版)》[4],大环内酯类抗菌药物为儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的首选抗菌药物,包括阿奇霉素(AZM)、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

  研究已经证实 MP 对大环内酯类抗生素耐药与 23SRNA 基因上的点突变有关。主要[1,2]为 23S rRNA 基因 2063、2064 或 2617 位点等碱基突变,其中 2063 或 2064 位点突变可导致高水平耐药,2617 位点的碱基突变导致低水平耐药。如下:

  如使用阿奇霉素 3 天没有效果,那就别等了,直接换药,此时使用多西环素或者左氧氟沙星都可以。但这两个药,一个 8 岁之前不让用,一个 18 岁以内禁用,因此,用前须签署知情同意书。

  注:MUMPP 大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、RMMP 难治性肺炎支原体肺炎、SMPP 重症肺炎支原体肺炎

  相关研究表明[5,6]与氟喹诺酮类药物治疗相关的肌腱断裂的额外风险非常小,而且这些事件是罕见的。

  氟喹诺酮类药物治疗引起肌腱炎的风险也很小。肌腱损伤的报道几乎都是在成人。

  氟喹诺酮类药物在成人中的其他副作用,如心脏毒性、中枢神经系统不良反应、周围神经病变、血糖异常、肝肾功能损伤等,仍需在儿童中进行研究。(具体可以去看:5 岁儿童肺炎开左氧氟沙星,这张处方有没有问题?)

  8 岁以下儿童使用属超说明书用药,需充分评估利弊,并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强,多西环素的安全性较高,在推荐剂量和疗程内,尚无持久牙齿黄染的报道[4]。

  四环素常见的不良反应除了胃肠道紊乱,大家最担心的就是四环素牙这种副作用。与米诺环素相比,多西环素(也称强力霉素)与钙的结合程度较小,可能降低牙齿变色的风险。总得来说,米诺环素的不良反应更常见,但两种药物通常耐受性良好[7]。

  关于治疗,一句话总结,支原体感染首选阿奇霉素,耐药及时更换多西环素或左氧氟沙星,能够开展抗生素耐药基因位点检测最好;用药前提是取得家长知情同意,做好用药监护。

  [1] 中华医学会儿科学分会临床检验学组. 儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2019,42(7):507-513.

  [2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会儿童用药专业组. 中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识 (2019 年) [J]. 中华儿科杂志,2020,58(05): 366-373.

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